Hôm nay là Ngày Sức khỏe Tâm thần Thế giới lần thứ 31. Hiện nay, kiến thức về sức khỏe tâm thần/bệnh lý tâm lý đã được phổ biến rộng rãi, ngày càng nhiều người chủ động đến các khoa tâm thần và phòng tư vấn để tìm kiếm sự giúp đỡ. Tuy nhiên, chẩn đoán bệnh tâm thần/bệnh lý tâm lý vẫn chủ yếu dựa vào biểu hiện triệu chứng, không thể đặt tên và phân loại bệnh dựa trên nguyên nhân, sinh lý bệnh. Trong bối cảnh này, liệu kết quả chẩn đoán có thật sự “chính xác” không? Các phương pháp trị liệu tâm lý dựa trên kết quả chẩn đoán có độ nhắm đến và hiệu quả đến mức nào?
Người viết: Nhược Hàn
(Master về Tâm lý học lâm sàng và Khoa học thần kinh nhận thức tại Đại học Munich, Đức; Nghiên cứu sinh tiến sĩ về Tâm lý học lâm sàng)
Ngày nay, mọi người đã có nhiều hiểu biết hơn về các bệnh tâm thần hoặc bệnh lý tâm lý, nhưng xã hội vẫn tồn tại nhiều hiểu nhầm và sự không rõ ràng, dẫn đến nhiều định kiến ngầm, lảng tránh và thậm chí là phân biệt. Thực tế là, nhịp sống nhanh và cạnh tranh mạnh mẽ trong xã hội hiện đại tạo ra áp lực tâm lý lớn, cùng với những mâu thuẫn giữa mong muốn tự khẳng định giá trị bản thân và những giới hạn trong môi trường gia đình và quan hệ xã hội, đã tạo ra nhiều gánh nặng và tổn thương tâm lý, khiến vấn đề tâm thần/tâm lý ở người hiện đại ngày càng nổi bật. Những người mang nỗi đau tinh thần thầm lặng nhưng nặng nề, một mặt phải đối mặt với cảm xúc thật của mình, mặt khác lại phải chịu đựng sự không hiểu và định kiến từ bên ngoài, càng làm gia tăng nỗi đau mà họ phải gánh chịu.
Thực ra, bệnh tâm thần/bệnh lý tâm lý cũng “bình thường” như bệnh lý cơ thể, chúng không phải xuất hiện từ hư vô, mà có những cơ sở sinh lý sâu sắc, trải nghiệm sống và yếu tố thực tế. Việc khám phá và hiểu sự thật đứng sau bệnh tâm thần/bệnh lý tâm lý, và “điều trị đúng bệnh”, giúp đỡ bệnh nhân ở mức tối đa, là trách nhiệm và sứ mệnh của các nhà nghiên cứu và bác sĩ. Mặc dù đến thời điểm hiện tại, do bị giới hạn bởi phương pháp nghiên cứu khách quan và trình độ phát triển tri thức của nhân loại, sự hiểu biết của chúng ta về cơ chế bệnh lý thực tế vẫn còn hạn chế. Trong nghiên cứu về hoạt động của não bộ, sự phối hợp giữa thân thể và tâm trí (sinh lý – tâm lý) và tương tác giữa con người với môi trường xã hội, vẫn còn rất nhiều khoảng trống cần được khám phá, đây cũng chính là động lực để các nhà nghiên cứu trong lĩnh vực liên quan tiếp tục tiến tới.
Chẩn đoán, quan trọng nhưng “ chủ quan”
Khác với quy trình chữa bệnh thể chất, khi bác sĩ giúp đỡ bệnh nhân/khách hàng, bước đầu tiên là cả hai bên phải biết điều gì đã xảy ra và đưa ra chẩn đoán.
Chúng ta thường thấy rằng những người đến tư vấn rất háo hức muốn biết điều gì đang diễn ra bên trong cơ thể họ, hoặc họ đã tìm kiếm trên internet để biết tên triệu chứng của mình. Họ cần nghe thấy một cái tên bệnh, cảm giác chắc chắn mà cái tên đó đem lại có thể giúp họ cảm thấy an tâm phần nào, vì điều đó có nghĩa là họ đã tìm thấy hướng đi ứng phó với khó khăn. Đối với các bác sĩ, điều này cũng không khác. Yêu cầu nghề nghiệp và nhu cầu tâm lý khiến họ đưa ra một “chẩn đoán chắc chắn”.
Từ góc độ khách quan, chẩn đoán là cơ sở cho việc điều trị triệu chứng, tầm quan trọng cốt lõi của nó là không thể bàn cãi.
Tuy nhiên, khác với bệnh lý thể chất đơn thuần, tiêu chuẩn chẩn đoán và quy trình chẩn đoán cho bệnh tâm thần và bệnh lý tâm lý là tương đối chủ quan hơn nhiều. Dù là bảng câu hỏi đánh giá phổ biến trong nước, hay các câu hỏi trong phòng khám đơn giản, hay hơn nữa là phỏng vấn chi tiết đã được chuẩn hóa và định lượng hóa,
tất cả đều chủ yếu dựa vào báo cáo chủ quan
— điều này chắc chắn được xác định bởi chính bản chất của các bệnh tâm thần/bệnh lý tâm lý: việc thể hiện kinh nghiệm chủ quan của người bệnh rất quan trọng. Những trải nghiệm chủ quan này thường rất cá nhân hóa, các triệu chứng biểu hiện khác nhau tùy thuộc vào từng người, vô cùng đa dạng, bác sĩ cần phải phân tích các biểu hiện đó để đưa ra đánh giá, điều này khiến cho
cách hiểu và mức độ hiểu biết chủ quan của bác sĩ về bệnh tâm thần/bệnh lý tâm lý có vai trò rất quan trọng đối với việc định tính và định lượng bệnh, cũng như lựa chọn phương pháp điều trị tiếp theo.
Vậy, với tư cách là “chuyên gia” hay người đại diện cho “cơ quan có thẩm quyền”, chúng ta có thể đưa ra một câu trả lời “chính xác” cho bệnh nhân/khách hàng đến mức nào và từ đó cung cấp sự giúp đỡ và dịch vụ “chính xác” như thế nào? Các tiêu chuẩn phân loại bệnh mà bác sĩ sử dụng có phản ánh “sự thật” về bệnh tật một cách “chính xác” đến mức nào?
Hai hệ thống phân loại chẩn đoán quyền lực
Hiện nay, trên thế giới có hai hệ thống phân loại chẩn đoán bệnh tâm thần/bệnh lý tâm lý được sử dụng rộng rãi, đó là:
1) ICD-11 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
(International Classification of Diseases, phân loại bệnh quốc tế, phiên bản sửa đổi lần thứ 11, 2018) trong chương thứ sáu “Rối loạn tâm thần, hành vi hoặc phát triển thần kinh (Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders)”, chấp nhận theo phiên bản trước đó ICD-10 đã được phát hành vào năm 1989 và đã sử dụng gần ba mươi năm, chương này được đặt tên là “Rối loạn tâm thần và hành vi (Mental and behavioural disorders)” ;
2) DSM-5 của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (APA)
(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cẩm nang chẩn đoán và thống kê về các rối loạn tâm thần, phiên bản thứ 5, 2013), hai phiên bản trước đó lần lượt là DSM-IV phát hành vào năm 1994 và DSM-IV-TR phát hành vào năm 2000.
Hình 1. ICD-11 và DSM-5
Cả hai hệ thống phân loại chẩn đoán này đều có sự lịch sử nhất định, phiên bản đầu tiên của DSM được phát hành vào năm 1952; trong khi đó, ICD, do liên quan đến tất cả các loại bệnh, phiên bản đầu tiên có thể được truy tìm về năm 1891. Cả hai hệ thống đều được sửa đổi trung bình khoảng mười năm một lần.
Mỗi lần điều chỉnh và phát triển của hệ thống phân loại bệnh tâm thần/bệnh lý tâm lý, một mặt dựa trên hiểu biết mới và nguyên tắc sâu sắc hơn về bệnh do nghiên cứu lâm sàng khoa học mang lại, từ đó thực hiện các sửa đổi, điều chỉnh, làm rõ và bổ sung phương pháp phân loại và nguyên tắc chẩn đoán; mặt khác, nó cũng chịu ảnh hưởng từ bối cảnh xã hội, chính trị và phát triển văn hóa lớn hơn.
So sánh ngang hai hệ thống phân loại, điều tương đồng lớn nhất giữa chúng là:
Chúng chủ yếu dựa vào các biểu hiện triệu chứng bên ngoài làm căn cứ chính cho phân loại và chẩn đoán bệnh, chứ không phải dựa vào nguyên nhân.
Vì vậy,
“kết luận chẩn đoán và phân loại” có thể không thật sự thể hiện “bản chất” của bệnh.
So sánh dọc hai hệ thống phân loại, chúng đều là “đi cùng thời đại”. Điều này cũng có nghĩa là:
“Kết luận chẩn đoán và phân loại” hiện tại chỉ là nhận thức hiện tại trong quá trình lịch sử, không phải là kết luận cuối cùng.
Do đó, chúng không hoàn hảo. Thực tế, các nhà nghiên cứu đã nhận thức nhiều thiếu sót của hệ thống chẩn đoán hiện tại. Hãy xem xét một số vấn đề thể hiện của chúng.
Ý tưởng phân loại hỗn loạn
Chúng ta hãy lấy ví dụ về phân loại chẩn đoán rối loạn nhân cách:
Trong DSM-IV và DSM-IV-TR trước đây, 11 loại rối loạn nhân cách cụ thể được nhóm lại thành ba nhóm lớn, mỗi loại rối loạn có tiêu chuẩn chẩn đoán là một tập hợp các triệu chứng:
A. Nhóm dị thường (bao gồm: rối loạn nhân cách hoang tưởng, rối loạn nhân cách phân liệt, rối loạn nhân cách phân liệt)
B. Nhóm diễn xuất/cảm xúc/xung động (bao gồm: rối loạn nhân cách phản xã hội, rối loạn nhân cách biên giới, rối loạn nhân cách biểu diễn, rối loạn nhân cách tự mãn)
C. Nhóm lo âu/sợ hãi (bao gồm: rối loạn nhân cách trốn tránh, rối loạn nhân cách phụ thuộc, rối loạn nhân cách cưỡng chế)
D. Các rối loạn khác không được xác định
Phiên bản mới nhất, DSM-5 đã thử nghiệm một phương pháp mới trong chẩn đoán rối loạn nhân cách, nhưng cũng không hoàn toàn từ bỏ cách phân loại. Trong thử nghiệm mới, tiêu chuẩn chẩn đoán không còn đơn thuần chỉ là liệt kê triệu chứng, mà cung cấp 6 loại rối loạn nhân cách cụ thể cùng mô tả chức năng và đặc điểm nhân cách tương ứng; và cho phép mô tả cụ thể bất kỳ rối loạn nhân cách nào khác không nằm trong 6 tiêu chuẩn này thông qua hai chiều “chức năng nhân cách” và “đặc điểm nhân cách”. Sự thay đổi tương tự cũng xảy ra trong ICD-11.
Rối loạn nhân cách phản xã hội
Rối loạn nhân cách trốn tránh
Rối loạn nhân cách biên giới
Rối loạn nhân cách tự mãn
Rối loạn nhân cách cưỡng chế
Rối loạn nhân cách phân liệt
Rối loạn nhân cách cụ thể khác
Nhiều người có thể đã nghe nói về một số trong số này.
Từ các tên phân loại rối loạn nhân cách trên, có thể bạn đã nhận thấy, bên cạnh các loại có tên cụ thể, cũng phải dành chỗ cho các mục không thể phân loại rõ ràng. Tình trạng này diễn ra ở hầu hết tất cả các loại chẩn đoán, có nghĩa là, các triệu chứng thực tế quan sát được có thể
không phù hợp
với bất kỳ tiêu chuẩn chẩn đoán nào đã được đưa ra. Trong áp dụng lâm sàng thực tế, tình trạng “bệnh lý đồng mắc” vẫn thường xuyên xảy ra,
nghĩa là triệu chứng của bệnh nhân có thể đồng thời phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán của hai hoặc nhiều loại bệnh.
Do đó, với sự tích lũy quan sát lâm sàng, một số loại chẩn đoán đã liệt kê các phân loại bổ sung ngày càng dài, các giải thích ngoại lệ, đặc trưng bổ sung, hoặc các mục tương tự như triệu chứng “bệnh lý đồng mắc” với các loại chẩn đoán khác để thích ứng với việc sử dụng lâm sàng. Dưới đây là một vài ví dụ đơn giản.
Chẳng hạn, trong ICD-11, số hiệu phân loại chẩn đoán 6A70 “Rối loạn trầm cảm đợt đơn” bao gồm:
6A70.0 Rối loạn trầm cảm đợt đơn – nhẹ;
6A70.1 Rối loạn trầm cảm đợt đơn – vừa – không có triệu chứng tâm thần;
6A70.2 Rối loạn trầm cảm đợt đơn – vừa – có triệu chứng tâm thần;
6A70.3 Rối loạn trầm cảm đợt đơn – nghiêm trọng – không có triệu chứng tâm thần;
6A70.4 Rối loạn trầm cảm đợt đơn – nghiêm trọng – có triệu chứng tâm thần;
6A70.5 Rối loạn trầm cảm đợt đơn – chưa xác định mức độ nghiêm trọng;
6A70.6 Rối loạn trầm cảm đợt đơn – hiện đang phần nào giảm bớt;
6A70.7 Rối loạn trầm cảm đợt đơn – hiện đang hoàn toàn giảm bớt;
6A70.Y Rối loạn trầm cảm đợt đơn khác cụ thể;
cùng với 6A70.Z Rối loạn trầm cảm đợt đơn – không xác định/không rõ.
Có phải bạn cảm thấy mệt mỏi và choáng váng? Nhưng đây mới chỉ là phần nhỏ liên quan đến phân loại chẩn đoán rối loạn trầm cảm.
Trong khi đó, DSM-5 sử dụng mười “hạng mục bổ sung” để cho phép người áp dụng lâm sàng thêm vào những đặc điểm triệu chứng đã được quan sát bên ngoài các tiêu chuẩn chẩn đoán chính. Ví dụ, ở nhiều loại chẩn đoán, thêm vào triệu chứng “cơn hoảng sợ” và “rối loạn lo âu”. Hay thêm đặc điểm của “rối loạn lo âu” vào chẩn đoán “rối loạn lưỡng cực” và “rối loạn trầm cảm nặng”; cũng như các triệu chứng hỗn hợp “hưng cảm và trầm cảm” được thêm vào chẩn đoán “rối loạn lưỡng cực” và “rối loạn trầm cảm nặng”.
Cách thao tác này, mặc dù giúp người dùng lâm sàng dễ dàng hơn trong việc phân loại khi chẩn đoán, nhưng đồng thời cũng
phản ánh mức độ hỗn loạn của ý tưởng phân loại
một cách đáng kể.
Một ví dụ trực quan hơn là, DSM-5 đã tách loại tổng “rối loạn cảm xúc” (trong DSM-IV và DSM-IV-TR, rối loạn cảm xúc chủ yếu bao gồm rối loạn lưỡng cực và rối loạn trầm cảm) thành “rối loạn lưỡng cực và rối loạn liên quan” và “rối loạn trầm cảm”, đặt hai loại này ở cùng cấp bậc với “rối loạn tâm thần phân liệt và các rối loạn tâm thần khác”, và coi rối loạn lưỡng cực là cầu nối giữa rối loạn tâm thần phân liệt và rối loạn cảm xúc (rối loạn lưỡng cực và rối loạn trầm cảm); nhưng đồng thời lại cố gắng kết nối các triệu chứng giữa hai loại này với “rối loạn phân liệt cảm xúc” nằm dưới “rối loạn tâm thần phân liệt và các rối loạn tâm thần khác”.
Cảm thấy choáng váng chưa?
Hình 2. Hai ý tưởng phân loại lẫn lộn và không rõ ràng này tồn tại đồng thời trong DSM-5 (hình do tác giả vẽ)
Vấn đề quan trọng hơn là: Phân loại phức tạp và dài dòng này, nhưng lại không thể phản ánh bản chất bệnh tật, thì ý nghĩa của nó là gì? Chúng có thực sự có thể hướng dẫn chúng ta điều trị (thậm chí chữa trị) bệnh của bệnh nhân/khách hàng hay không?
Tiêu chuẩn chẩn đoán khó thống nhất
Không chỉ việc phân loại các loại bệnh cần bàn luận, mà việc xây dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể cũng gặp rất nhiều vấn đề. Tạp chí “Nghiên cứu Tâm thần học” đã công bố một nghiên cứu phân tích chất lượng về DSM-5 vào tháng 7 năm 2019, phát hiện ra rằng có một số loại bệnh quan trọng có tiêu chuẩn chẩn đoán bị mất đồng nhất (Đồng nhất), tức là: tiêu chuẩn chẩn đoán rất không đồng nhất. Các loại bệnh khác nhau có tiêu chuẩn tham khảo khác nhau khi chẩn đoán, có yêu cầu rất khác nhau về thời gian triệu chứng tồn tại, mức độ nghiêm trọng và góc nhìn đánh giá, dẫn đến hậu quả đáng ngạc nhiên—ví dụ, có tổng cộng 24.000 loại tổ hợp triệu chứng có thể phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán về cơn hoảng sợ trong DSM-5, nhưng chỉ có một tổ hợp triệu chứng phù hợp với chứng sợ xã hội.
Tình trạng không đồng nhất này cũng thể hiện trong việc chẩn đoán các cá nhân khác nhau. Hai người có biểu hiện triệu chứng hoàn toàn khác nhau lại có thể nhận được kết quả chẩn đoán giống nhau—các nghiên cứu cho thấy trong DSM-IV-TR và DSM-5 có tới 64% và 58,3% loại chẩn đoán bệnh đều có tình trạng như vậy. Ví dụ, tổ hợp triệu chứng của rối loạn stress sau chấn thương (PTSD) có thể vượt quá 600.000 loại, con số khổng lồ này biểu thị rằng chẩn đoán PTSD đang được sử dụng rất lộn xộn. Vả lại, do PTSD cũng thường đồng mắc với các rối loạn khác, chẳng hạn với rối loạn trầm cảm, cho nên trong tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-5 có tới 2.7 tỷ (!!!) loại tổ hợp triệu chứng có thể đồng thời phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán của PTSD và rối loạn trầm cảm; nếu tính thêm 4 loại đồng mắc phổ biến khác, thì số lượng tổ hợp triệu chứng có thể sẽ vượt quá số lượng sao trong dải ngân hà. Mặc dù việc đồng thời xảy ra 6 loại bệnh là khá nhỏ, nhưng các tính toán này minh hoạ cho thấy, các triệu chứng của những loại bệnh cùng loại có thể xuất hiện khác nhau lớn đến mức nào, vô số tổ hợp triệu chứng khác nhau, thậm chí là triệu chứng hoàn toàn khác nhau, có thể được xác định giống như bệnh cùng loại.
Trong khi đó, sự hỗn loạn trong các tiêu chuẩn phân loại và sự lặp lại chắc chắn dẫn đến việc một số triệu chứng có thể xuất hiện đồng thời trong tiêu chuẩn chẩn đoán của các loại bệnh khác nhau. Chẳng hạn, “cơn trầm cảm” sẽ xuất hiện đồng thời trong rối loạn trầm cảm nặng, rối loạn lưỡng cực và các rối loạn phân liệt cảm xúc; “ảo giác” có thể xuất hiện đồng thời trong rối loạn tâm thần phân liệt và các rối loạn tâm thần khác, rối loạn trầm cảm có triệu chứng tâm thần kèm theo, rối loạn lưỡng cực, và PTSD.
Do đó, chúng ta cuối cùng thấy: một mặt, các tổ hợp triệu chứng khác nhau, thậm chí hoàn toàn khác nhau, đều có thể được chẩn đoán như cùng một loại bệnh; mặt khác, các loại bệnh khác nhau lại được phép có các biểu hiện triệu chứng giống nhau; thậm chí, tiêu chuẩn chẩn đoán không thể bao quát đầy đủ tất cả các triệu chứng quan sát thực tế, dẫn đến “bệnh tật” thực sự không phải lúc nào cũng hoàn toàn phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán của một loại bệnh cụ thể.
Chẩn đoán phân loại “quá nguyên thủy”
Nếu triệu chứng bản thân có thể là tiêu chuẩn tuyệt đối để chẩn đoán bệnh, thì những hiện tượng trên có nghĩa là gì?
Đây là câu hỏi mà hệ thống chẩn đoán bệnh tâm thần và bệnh lý tâm lý hiện tại không thể trả lời, và cho thấy những khó khăn không thể tránh khỏi của nó—các loại được liệt kê có thể chỉ rất hạn chế, trong khi triệu chứng thực tế lại rất đa dạng. Chắc chắn rằng, “phân loại” giúp người sử dụng lâm sàng dễ dàng đưa ra kết luận—xếp bệnh nhân vào một hoặc một vài loại bệnh—but về ý nghĩa hiểu bản chất của bệnh, nó lại vô cùng hạn chế, thậm chí có thể gây cản trở.
Bởi vì mô hình phân loại bệnh dường như cũng là một dạng (cho công chúng, thậm chí cho người sử dụng chung) ngụ ý rằng chúng ta đã hiểu rõ bản chất của từng loại bệnh, và việc phân loại là dựa trên bản chất của bệnh.
Nhưng sự thật không như vậy. Ví dụ, “rối loạn phát triển thần kinh” là một loại được bao gồm trong cả hai hệ thống phân loại, dường như ngụ ý với công chúng rằng: chỉ có loại bệnh này xuất hiện trong giai đoạn phát triển thần kinh là kết quả của sự bất thường trong phát triển hệ thần kinh (như nguyên nhân), nhưng trong phần mô tả của cẩm nang chẩn đoán cũng đã thừa nhận rằng các bệnh khác cũng có thể xuất hiện trong giai đoạn này. Hơn nữa, “rối loạn tâm thần phân liệt và các rối loạn tâm thần khác” dường như ngụ ý rằng: chỉ có loại bệnh này là “tâm thần”, nhưng thực tế, trong các loại chẩn đoán khác như “rối loạn trầm cảm” và “rối loạn lưỡng cực” cũng có các mục tiêu rối loạn tâm thần kèm theo.
Trên thực tế, hệ thống phân loại chẩn đoán hiện tại đã tuyên bố ngay từ đầu rằng nó “không lý thuyết”, tức là, nguyên tắc phân loại không dựa trên mô hình lý thuyết giải thích bệnh. Nhưng đồng thời, phiên bản mới nhất của ICD và DSM lại đều tách “các bệnh liên quan đến căng thẳng và chấn thương” thành một loại lớn, điều này lại là một phương pháp phân loại rõ ràng dựa trên yếu tố nguyên nhân. Việc đặt tên cho loại này “Rối loạn liên quan đến căng thẳng” (ICD-11) hoặc “Rối loạn liên quan đến chấn thương và căng thẳng” (DSM-5) cũng ngụ ý rằng có vẻ như các loại bệnh khác không liên quan đến “căng thẳng và chấn thương”.
Nhưng các nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng rất nhiều loại bệnh trong hiện tại đều liên quan đến căng thẳng và chấn thương, chẳng hạn như rối loạn trầm cảm, rối loạn lưỡng cực, rối loạn lo âu, rối loạn cưỡng chế, rối loạn ăn uống, rối loạn tâm thần phân liệt và các rối loạn tâm thần, rối loạn giải thể, rối loạn thần kinh chức năng (các triệu chứng không thể giải thích về mặt y học). Hơn nữa, những căng thẳng hoặc chấn thương này thường xảy ra trong thời kỳ thơ ấu. Những trải nghiệm cá nhân sớm mà một người bắt đầu từ thời kỳ thơ ấu (bao gồm cả trải nghiệm trong quan hệ) đặc biệt là những trải nghiệm liên quan đến căng thẳng và chấn thương, là rất quan trọng để hiểu tình trạng sức khỏe tâm thần của một người khi trưởng thành, và để hiểu khả năng dễ bị mắc bệnh tâm thần và sự phát triển triệu chứng của một người. Ví dụ, triệu chứng nghe thấy giọng nói trong rối loạn tâm thần phân liệt có liên quan cao đến lạm dụng tình dục trong thời thơ ấu; trong khi đó, sự nghi ngờ thường liên quan đến việc bị bỏ rơi trong thời thơ ấu. Tuy nhiên, hệ thống chẩn đoán hiện tại chỉ coi những triệu chứng này là “bất thường” hoặc “rối loạn”, và không kết hợp chúng vào bối cảnh tổng quát của cuộc sống của một người, để hiểu nguyên nhân và cơ chế hình thành của chúng.
Thực tế, tất cả các hiện tượng triệu chứng có thể quan sát được và sự tương tác giữa chúng, bao gồm các hiện tượng đồng mắc, bản thân đều có thể truyền đạt thông tin và gợi ý về cơ chế bệnh lý—các cơ chế “sinh học-tâm lý-xã hội” sâu hơn. Chỉ là, hệ thống chẩn đoán phân loại đang chiếm ưu thế hiện tại hầu như không đề cập đến những nội dung này. Nói ngắn gọn, đặc điểm của hệ thống phân loại chẩn đoán hiện nay có thể được tóm gọn như sau: chủ yếu dựa vào hiện tượng để phân loại, không lấy cơ chế bệnh lý làm yếu tố chính, gần như không dựa vào lý thuyết, không đưa ra mô hình giải thích cho bệnh.
Tổng thể mà nói, có thể thấy rằng, việc hy vọng dùng triệu chứng làm căn cứ, phân loại ra các loại bệnh độc lập với nhau là một cách chẩn đoán khách quan tồn tại rất nhiều thiếu sót và hạn chế. Điều này đã mang đến nhiều vấn đề cho cả ứng dụng lâm sàng và nghiên cứu khoa học. Những “thể loại” chẩn đoán có khả năng sai lệch nghiêm trọng so với thực tế bệnh lý không chỉ có thể gây nhầm lẫn cho bệnh nhân, mà còn có thể dẫn đến những ngụ ý sai lầm cho người thực hiện lâm sàng, tạo ra những định kiến và sự cố định từ trước trong nhận thức, có thể khiến họ bỏ lỡ những cơ hội quan sát, hiểu biết và phản ánh quý giá trong thực tiễn lâm sàng. Từ góc độ nghiên cứu khoa học, “các loại phân tách” có thể nói là “vô nghĩa”, chính sự phân loại dựa trên hiện tượng và không có cơ sở lý thuyết vững chắc đã dẫn đến việc thiếu đi logic nội tại thống nhất và tính chặt chẽ trong việc xây dựng tiêu chuẩn. Ví dụ, từ năm 1968, đã có các nhà khoa học chỉ ra rằng khái niệm “rối loạn tâm thần phân liệt” đã tạo thành “Titanic ngữ nghĩa, đã được định trước là thất bại trước khi khởi hành”, là “một khái niệm quá mơ hồ đến mức gần như không thể sử dụng trong nghiên cứu”, chủ yếu chính là do “các loại phân tách có logic rất nguyên thủy đối với nghiên cứu khoa học”.
Trong quá khứ, trong thời kỳ mà sự hiểu biết của các nhà khoa học về bệnh còn rất nguyên thủy, phương pháp phân loại chẩn đoán dựa vào triệu chứng trực quan này đã có sự hợp lý của nó. Như đã đề cập trước đó, sự phát triển và sửa đổi của hệ thống chẩn đoán bệnh có nguồn gốc xã hội, chính trị và văn hóa tương ứng với sự phát triển xã hội và văn hóa. Tuy nhiên, những ảnh hưởng và giới hạn khác nhau do từng giai đoạn phát triển xã hội tạo ra đã khiến cho sự phát triển của hệ thống chẩn đoán trở nên rời rạc, dẫn đến sự không đồng nhất trong tiêu chuẩn chẩn đoán và sự hỗn loạn trong tư tưởng phân loại.
Với ngày càng nhiều bằng chứng lâm sàng và thực nghiệm xuất hiện, cũng như sự sâu sắc hơn trong hiểu biết về cơ chế bệnh lý, có lẽ toàn bộ hệ thống chẩn đoán cần được tổ chức và cập nhật một cách toàn diện. Trong đó, “một phương pháp đánh giá bệnh có thể nhận diện và hiểu trải nghiệm cá nhân có thể hiệu quả hơn nhiều so với việc kiên trì vào một hệ thống phân loại không thành thật.”
Làm thế nào để hiểu đúng về bệnh tâm thần/bệnh lý tâm lý?
Mặc dù các nhà khoa học vẫn chưa hoàn toàn hiểu rõ cơ chế hoạt động của hiện tượng tâm thần/bệnh lý tâm lý, nhưng dựa trên những kiến thức hiện tại, chúng ta có thể hình dung tổng thể như sau:
Não, với tư cách là cơ sở sinh học trực tiếp cho tất cả hiện tượng tâm thần/bệnh lý tâm lý, trước tiên tuân theo cơ chế hoạt động sinh học (sinh hóa và sinh lý học) sâu hơn và vi mô hơn; thứ hai, từ góc độ vĩ mô, nó là một hệ thống mạng cực kỳ phức tạp và tinh vi, bao gồm các cấu trúc và khu vực chức năng phức tạp, tương đối độc lập, nhưng lại có sự liên kết mật thiết cả về cấu trúc và ý nghĩa chức năng với nhau, tạo nên một mạng lưới chức năng vô cùng phức tạp trong não. Mỗi chức năng tâm lý và quá trình tâm lý thường là kết quả của sự tham gia phối hợp giữa các cấu trúc và khu vực chức năng khác nhau; càng nhiều cấu trúc và khu vực chức năng tham gia vào chức năng và quá trình tâm lý càng cao cấp và phức tạp.
Tất cả các hiện tượng tâm lý quan sát được hoặc không quan sát được, có ý thức hoặc không có ý thức, do ý chí hoặc không do ý chí chi phối, đều là biểu hiện của một kết quả tích hợp khi các cấu trúc và khu vực chức năng khác nhau trong mạng lưới lớn này được kích hoạt với các tỉ lệ khác nhau. Tương ứng, bất kỳ một hoặc nhiều nút trong mạng lưới này cùng các khu vực hoặc mạng lưới chức năng liên quan, do bất kỳ nguyên nhân nội tại hoặc ngoại tại nào, với bất kỳ cấp độ và độ rộng nào gặp vấn đề, sẽ gây ra sự biểu hiện của các tổ hợp triệu chứng khác nhau. Có thể tưởng tượng rằng, khả năng tổ hợp triệu chứng này là vô tận.
Ngoài ra, căng thẳng và chấn thương là yếu tố bệnh lý then chốt dẫn đến sự phát sinh và phát triển bệnh tâm thần và bệnh lý tâm lý. Những sự kiện căng thẳng và chấn thương lớn xảy ra trong hiện tại, cũng như trải nghiệm trong thời kỳ thơ ấu, có thể ảnh hưởng đến não, thậm chí là tổn thương không thể đảo ngược. Sự ảnh hưởng này xảy ra càng sớm thì ảnh hưởng càng sâu sắc và càng khó đảo ngược. Khi các nhà khoa học hiểu rõ cơ chế hoạt động của não ngày càng sâu sắc hơn, chẳng hạn như trải nghiệm của con người ảnh hưởng đến não như thế nào; sự rối loạn trong hệ thống xử lý căng thẳng và chấn thương trong não và các hệ thống liên quan khác, liên quan như thế nào với các triệu chứng lâm sàng khác nhau;… Chúng ta sẽ ngày càng hiểu được nguyên nhân sâu xa của mỗi biểu hiện triệu chứng và mối liên hệ nội tại giữa các triệu chứng khác nhau, hiểu được logic tâm lý và cơ sở sinh lý tương ứng của sự phát sinh và phát triển của mỗi triệu chứng, tức là, cơ chế bệnh lý thực sự của chúng.
Điểm đặc biệt của các môn học như tâm lý học, khoa học thần kinh và tâm thần học là nghiên cứu hoạt động tâm lý con người dựa trên tâm trí con người. Văn học nghệ thuật thuần túy chỉ cần tập trung vào việc diễn đạt nội dung chủ quan của thế giới tinh thần con người, lĩnh vực kỹ thuật tự nhiên chỉ tiếp tục khám phá và ứng dụng thế giới vật chất khách quan, sinh học chỉ nghiên cứu cơ sở sinh lý của sự sống, trong khi đó, tâm lý học và các khoa học liên quan nghiên cứu thế giới tinh thần – thế giới chuyển tiếp từ cơ sở vật chất đến nội dung tinh thần—có thể không dễ dàng hơn việc khám phá vũ trụ.
Vô số câu hỏi vẫn chưa có (đáp án chính xác), mọi thứ vẫn đang trong quá trình khám phá, ngoài sự hiểu biết về bệnh, còn có các phương pháp điều trị cần được tối ưu hóa và phát triển. Nếu bạn có nhu cầu hoặc kỳ vọng về chúng, hãy hiểu những thiếu sót khách quan hiện tại của chúng; nếu bạn nghi ngờ về chúng, hãy kiên nhẫn với chúng, với sự tiến bộ nhanh chóng của công nghệ nghiên cứu, những lĩnh vực này có thể phát triển và hoàn thiện trong tương lai.
Cách nhìn nhận liệu pháp tâm lý/tư vấn có lợi hơn?
Nhiều nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm cho thấy, trong việc hình thành và điều trị các bệnh tâm lý, chính “mối quan hệ” đóng vai trò cốt lõi vô cùng quan trọng. Điều này đặc biệt đúng với những rối loạn tâm lý gắn liền với sự căng thẳng và chấn thương trong cuộc sống cá nhân.
Hành vi và kinh nghiệm của con người được chi phối bởi não bộ, và kinh nghiệm bản thân cũng đang định hình não bộ mọi lúc. Kinh nghiệm con người chủ yếu là kinh nghiệm trong các mối quan hệ, trong trải nghiệm và trải nghiệm đối với các mối quan hệ, não bộ có thể thực hiện những điều chỉnh và thay đổi tự thích nghi—con người là một thực thể xã hội, và mối quan hệ cá nhân là yếu tố rủi ro chính trong sự hình thành bệnh tâm lý, cũng là yếu tố bảo vệ chính trong điều trị. Chất lượng của mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân/tư vấn viên và khách hàng là một trong những yếu tố có tác động mạnh nhất đối với hiệu quả của liệu pháp tâm lý, không phân biệt các trường phái và phương pháp. Do đó, việc xây dựng một liên minh điều trị/tư vấn ổn định, tin cậy và hợp tác giữa bác sĩ và bệnh nhân sẽ rất có lợi cho bệnh nhân.
Cũng giống như hệ sinh thái tự nhiên có khả năng tự làm sạch nhất định, nhưng khi mức độ ô nhiễm vượt quá khả năng tự điều chỉnh của hệ thống, nó sẽ gây ra tổn hại không thể đảo ngược đối với chính nó. Lúc này cần phải có sức mạnh bên ngoài để làm sạch ô nhiễm, nhằm giúp hệ thống từ từ khôi phục trạng thái bình thường và khả năng điều chỉnh của mình. Não bộ của chúng ta cũng như vậy, căng thẳng hoặc chấn thương giống như là những chất ô nhiễm làm hỏng sự cân bằng của môi trường sinh lý não bộ, khi sống trong tình trạng căng thẳng mãn tính lâu dài, hệ thống phản ứng căng thẳng của não bộ có thể mất khả năng tự điều chỉnh bình thường, xảy ra thay đổi và tổn thương bệnh lý. Vì vậy, việc giải tỏa căng thẳng kịp thời là cực kỳ cần thiết. Nếu căng thẳng vượt quá mức mà chúng ta có thể điều chỉnh và chịu đựng, chúng ta nên kịp thời tìm sự giúp đỡ từ người khác.
Vấn đề tâm lý thường tích tụ dần dần theo thời gian; vì thế, hiệu quả của liệu pháp tâm lý hoặc tư vấn cũng thường không nhanh chóng—đó là một dự kiến phù hợp với quy luật khách quan. Khi liên minh công việc giữa người chăm sóc và bệnh nhân hoặc giữa cố vấn và khách hàng dần được hình thành, bệnh nhân/khách hàng chân thành và sâu sắc đối mặt với chính mình, thể hiện chính mình, sẽ đóng vai trò quan trọng trong việc hiểu khúc mắc về tâm hồn của mình và điều trị bệnh.
Các bác sĩ và cố vấn cầm nắm các công cụ tri thức, nhưng không phải là những phù thủy cầm trong tay quả cầu pha lê, có thể nhìn thấu tâm trí của người khác, thay đổi trải nghiệm của người khác. Mọi sự hiểu biết của họ về bệnh nhân/khách hàng chủ yếu đến từ sự tương tác giữa hai bên. Họ cũng không thể trực tiếp (hoặc thậm chí ép buộc) thay đổi suy nghĩ và cảm xúc của bệnh nhân/khách hàng, mà phải thông qua sự tương tác chân thực giữa hai bên, từ từ khơi gợi người khác chủ động điều chỉnh và thay đổi. Đồng thời, bệnh nhân/khách hàng cũng trên thực tế giúp bác sĩ/cố vấn thông qua các trường hợp khác nhau, với tầm nhìn quan sát rộng hơn để hiểu sâu hơn về bản chất của bệnh, nhằm mục đích giúp đỡ nhiều người hơn trong tương lai. Mỗi một sự tích lũy lâm sàng đều rất quý giá, đạt được những tư liệu nghiên cứu trực tiếp nhất, không thể tách rời khỏi sự đóng góp của các bệnh nhân/khách hàng.
Mặt khác, việc bác sĩ, nhà trị liệu hoặc cố vấn không ngừng nâng cao tri thức và năng lực chuyên môn, tăng cường kỷ luật đạo đức sẽ càng quan trọng hơn, đặc biệt là trong bối cảnh của môi trường trong nước hiện vẫn đang ở giai đoạn đầu của lĩnh vực trị liệu tâm lý, yêu cầu tự giác của bác sĩ thể hiện đặc biệt quý giá và quan trọng. Hơn nữa, cả mọi mô hình giải thích bệnh, công cụ chẩn đoán, phương pháp điều trị hiện tại cũng còn rất chưa hoàn hảo, vì vậy, việc rời khỏi khung tư duy quen thuộc, từ góc độ rộng hơn để xem xét kỹ lưỡng các “công cụ” tri thức mà mình sử dụng cũng là điều cực kỳ cần thiết.
Mặc dù các bác sĩ không phải là những vị cứu tinh, nhưng họ thực sự nên và cần phải là nhóm người không ngừng khám phá cách hiểu và hỗ trợ bệnh nhân/khách hàng giảm bớt đau khổ, thoát khỏi khó khăn.
Cuối cùng, hiệu quả của liệu pháp và tư vấn tốt luôn phụ thuộc vào nỗ lực chung của cả hai bên, cũng cần một sự kiên trì và kiên nhẫn nhất định.
Tâm trí không có điều nhỏ nào
Bệnh tâm thần/bệnh lý tâm lý thực ra cũng “bình thường” như bệnh thể chất, cũng quan trọng như vậy. Về cơ bản, cần phải nỗ lực quy chuẩn và hoàn thiện hệ thống chẩn đoán và điều trị bệnh tâm lý, cũng như hệ thống bảo vệ sức khỏe tâm thần, để cả bệnh nhân và bác sĩ có thể yên tâm bước vào điều trị chuyên môn, tập trung hoàn toàn vào việc giải quyết vấn đề. Tất cả những điều này đều đang được tiến hành từng bước.
Tất nhiên, phòng bệnh vẫn là điều quan trọng nhất. Việc tuyên truyền, giáo dục chuyên nghiệp và hiệu quả các kiến thức khoa học liên quan, đặc biệt trong quá trình phát triển của trẻ em, tạo điều kiện cho cha mẹ trang bị kiến thức và hướng dẫn, xây dựng hệ thống hỗ trợ xã hội đủ mạnh (cũng bao gồm cả gia đình và người thân), giúp cá nhân phát triển trong môi trường gia đình và quan hệ xã hội lành mạnh nhất có thể; giúp các đặc điểm tính cách dễ bị tổn thương của cá nhân có thể nhanh chóng “cường tráng” hơn thông qua tư vấn với mục tiêu “phát triển cá nhân”; giúp căng thẳng hoặc chấn thương có thể được giải quyết và chữa lành kịp thời mà không tiến triển thêm; giúp ngăn chặn và can thiệp truyền truyền những kiểu mẫu tiêu cực có hại… Có rất nhiều việc phải làm trong việc chăm sóc tâm trí.
Giống như nhiều bước tiến lớn mà đất nước chúng tôi đã đạt được trong nhiều lĩnh vực khác nhau, chúng tôi thực sự có tài nguyên và khả năng (bao gồm cả văn hoá xã hội, cách nghĩ, thậm chí cả lợi thế về thể chế) để xây dựng một hệ thống dịch vụ hoàn chỉnh, phù hợp với bối cảnh văn hoá riêng của chúng tôi và nhu cầu tâm lý của công chúng, cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần tốt hơn cho người dân.
Cùng với đó, với dân số lớn và giai đoạn phát triển xã hội mạnh mẽ và chuyển mình, sẵn có hàng loạt trường hợp phong phú. Dưới điều kiện chuyên nghiệp, quy chuẩn, và nghiêm túc, thực hành lâm sàng và nghiên cứu khoa học đều có lợi thế to lớn về nguồn lực. Hãy biết trân trọng và sử dụng tốt những nguồn lực này, chúng ta có thể góp phần to lớn vào hiểu biết toàn diện về mô hình bệnh tâm thần/bệnh lý tâm lý, mở rộng và hoàn thiện hệ thống chẩn đoán và phương pháp điều trị.
Dù bạn là bác sĩ, nhà nghiên cứu, hay bệnh nhân cần giúp đỡ, hoặc là người không liên quan, sau khi đọc bài viết này, nếu bạn cảm thấy thất vọng về lĩnh vực này, nhưng cũng hy vọng bạn nhìn thấy hy vọng. Ít nhất, đừng mù quáng tôn sùng, cũng không khắt khe phủ định, hãy khách quan và lý trí nhìn nhận và hiểu những gì đang phát triển trong lĩnh vực liên quan, có thể là thái độ tốt nhất để thúc đẩy lĩnh vực đó tiến về phía trước. Tất nhiên, các nhà chuyên môn chắc chắn sẽ không từ bỏ nỗ lực hoàn thiện nó.
Hy vọng những câu chuyện buồn và đau lòng sẽ ngày càng ít đi.
Cuối cùng, chúc mọi người sức khỏe và an lạc.
Tài liệu tham khảo
[1] Tổ chức Y tế Thế giới. (2018). ICD-11, bản sửa đổi lần thứ 11 của Phân loại bệnh quốc tế. Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới.
[2] Tổ chức Y tế Thế giới. (1989). ICD-10, bản sửa đổi lần thứ 10 của Phân loại bệnh quốc tế. Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới.
[3] Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (APA). (2013). Cẩm nang chẩn đoán và thống kê về các rối loạn tâm thần, phiên bản thứ 5.
[4] Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (APA). (1994). Cẩm nang chẩn đoán và thống kê về các rối loạn tâm thần, phiên bản thứ 4.
[5] Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (APA). (2000). Cẩm nang chẩn đoán và thống kê về các rối loạn tâm thần: DSM-IV-TR®. Washington: Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ.
[6] Foucault, M. (1967). Madness and Civilization: A History of Insanity in the Age of Reason. Pantheon Books, New York.
[7] Allsopp, K., Read, J., Corcoran, R. & Kinderman, P. (2019). Heterogeneity in psychiatric diagnostic classification. Psychiatry Research, 279, 15-22.
[8] Rounsaville, B.J., Alarcon, R.D., Andrews, G., et al. (2002). Basic nomenclature issues for DSM-V. Trong: Kupfer, D.J., First, M.B. & Regier, D.E. (biên tập). A research agenda for DSM-V. Washington: Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ.
[9] Oldham, J.M. (2015). Mô hình DSM-5 thay thế cho các rối loạn nhân cách. Tâm thần học thế giới, 14(2), 234-236.
[10] Krueger, R.F., Hopwood, C.J., Wright, A.G.C., et al. (2014). Những thách thức và chiến lược để giúp DSM trở nên đa chiều và dựa trên bằng chứng thực nghiệm hơn. Tạp chí Tâm thần học hiện tại, 16, 515.
[11] Skodol, A.E. (2014). Phân loại rối loạn nhân cách: mắc kẹt trong trạng thái trung lập, làm thế nào để tiến lên? Tạp chí Tâm thần học hiện tại, 16, 480.
[12] Bannister, D. (1968). Các yêu cầu logic cho nghiên cứu về tâm thần phân liệt. Tập san Tâm thần học Anh, 114, 181–188.
Công bố bởi: Khoa học phổ biến Trung Quốc
Thông báo đặc biệt
1. Truy cập vào menu dưới cùng của tài khoản WeChat “Phản Phác”, bạn có thể tìm hiểu các bài viết phổ biến theo chủ đề khác nhau.
2. “Phản Phác” cung cấp chức năng tìm kiếm bài viết theo tháng. Hãy theo dõi tài khoản WeChat, trả lời năm + tháng dưới dạng bốn chữ số, như “1903”, bạn sẽ nhận được chỉ mục bài viết của tháng 3 năm 2019, và cứ thế tiếp tục.
Thông báo bản quyền: Chào mừng việc chia sẻ cá nhân, mọi hình thức truyền thông hoặc tổ chức không được phép sao chép và trích dẫn mà không có sự đồng ý. Để được phép sao chép, hãy liên hệ với bộ phận hỗ trợ của tài khoản WeChat “Phản Phác”.
